Schrijf je in voor ‘Samenspraak’ – gespreksgroep verkeer Voornaam Familienaam Woonplaats * Telefoonnummer Email * Ik ben... Zelf (zwaar)gewond geraakt als slachtoffer in een verkeersongeval met een andere betrokkene Een naaste verloren in een verkeersongeval Zelf betrokken geraakt in een verkeersongeval waarbij het slachtoffer is overleden of (zwaar)gekwetst is geraakt Andere Indien andere, gelieve dit te omschrijven: Mijn gerechtelijk dossier is: Nog lopende Afgerond Weet ik niet * Ik wens deel te nemen aan de gespreksgroep te: Sint-Niklaas Opmerkingen * Privacy Ik geef hierbij de toestemming aan Moderator om mij te contacteren om mij meer informatie te geven over de gespreksgroep. Ik verklaar dat ik ouder ben dan 18 jaar. Ik verklaar de privacyverklaring van Moderator (zie link onderaan deze pagina) te hebben gelezen en geef Moderator toestemming om mijn persoonsgegevens te verwerken volgens deze verklaring.
